生活中，我們見過不少患上肺炎的例子，更有不少人因?yàn)榉窝锥鴣G了性命。對于肺炎這種常見的疾病，我們了解多少?為了讓大家對肺炎有更深刻的了解，下面將為大家介紹肺炎的診斷程序。

1、確定肺炎診斷

首先必須區(qū)分肺炎與上呼吸道感染和下呼吸道感染的不同。呼吸道感染雖然有咳嗽、咳痰和發(fā)熱等癥狀，但各有其特點(diǎn)，上、下呼吸道感染無肺實(shí)質(zhì)浸潤，胸部X線檢查可鑒別。其次，必須將肺炎與其他類似肺炎區(qū)分。

2、肺炎常需與下列疾病鑒別：

(1)肺結(jié)核 多有全身中毒癥狀，如午后低熱、盜汗、疲乏無力、體重減輕、失眠、心悸等。X線胸片見病變多在肺尖或鎖骨上下，密度不勻，消散緩慢，且可形成空洞或肺內(nèi)播散。痰中可找到結(jié)核桿菌。一般抗菌藥物治療無效。

(2)肺癌 多無急性感染中毒癥狀，有時(shí)咯血或痰中帶血絲，可伴發(fā)阻塞性肺炎，經(jīng)抗生素治療后效果可能不佳。影像上可見肺門淋巴結(jié)腫大或出現(xiàn)肺不張。若經(jīng)過抗生素治療后肺部炎癥不易吸收，或暫時(shí)吸收后于同一部位再次出現(xiàn)肺炎，應(yīng)密切隨訪。對有吸煙史及年齡較大的患者，必要時(shí)可進(jìn)一步行胸部CT、支氣管鏡和痰脫落細(xì)胞等檢查以明確診斷。

(3)急性肺膿腫 早期臨床表現(xiàn)與肺炎鏈球菌肺炎相似。但隨著病程病程進(jìn)展，可咳出大量膿臭痰，為肺膿腫的特佂。X線胸片顯示膿腔及氣液平，易與肺炎相鑒別。

(4)肺血栓栓塞癥 多有靜脈血栓形成的危險(xiǎn)因素，如血栓性靜脈炎、心肺疾病、創(chuàng)傷、手術(shù)和腫瘤等病史，可發(fā)生咯血、暈厥，呼吸困難等癥狀，X線胸片示區(qū)域性肺紋理減少，有時(shí)可見尖端指向肺門的楔形陰影，動(dòng)脈血?dú)夥治龀Ｒ姷脱跹�癥及低碳酸血癥。D-二聚體、CT肺動(dòng)脈造影、放射性核素肺通氣/灌注掃描和MRI等檢查可幫助進(jìn)行鑒別。

(5)非感染性肺部浸潤 還需排除非感染性肺部疾病，如肺間質(zhì)纖維化、肺水腫、肺不張、肺嗜酸性粒細(xì)胞浸潤癥和肺血管炎等。

3、評(píng)估嚴(yán)重程度

如果肺炎的診斷成立，評(píng)價(jià)病情的嚴(yán)重程度對于決定在門診或入院治療甚或ICU治療至關(guān)重要。肺炎的嚴(yán)重性決定于：局部炎癥程度，肺部炎癥的播散和全身炎癥反應(yīng)程度。

重癥肺炎目前還沒有普遍認(rèn)同的標(biāo)準(zhǔn)，如果肺炎患者需要呼吸支持(急性呼吸衰竭、氣體交換惡化伴高碳酸血癥或持續(xù)低氧血癥)、循環(huán)支持(血流動(dòng)力學(xué)障礙、外周低灌注)和需要加強(qiáng)監(jiān)護(hù)和治療(肺炎引起的感染中毒癥或基礎(chǔ)疾病所致的其他器官功能障礙)可認(rèn)為重癥肺炎。目前許多國家制定了重癥肺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)，雖然有所不同，但均注重肺部病變的范圍、器官灌注和氧合狀態(tài)。

此外患者如有下列危險(xiǎn)因素會(huì)增加肺炎的嚴(yán)重程度和死亡危險(xiǎn)：

(1)病史 年齡>65歲;存在基礎(chǔ)疾病或相關(guān)因素，如慢性阻塞性肺疾病、糖尿病、慢性心、腎功能不全、慢性肝病、一年內(nèi)住過院、疑有誤吸、神志異常、脾切除術(shù)后狀態(tài)、長期嗜酒或營養(yǎng)不良。

(2)體佂 呼吸頻率>30次/分;脈搏≥120次/分;血壓<90/60mmHg; 體溫≥40℃或≤35℃;意識(shí)障礙;存在肺外感染病灶如腦膜炎，甚至敗血癥(感染中毒癥)。

(3)實(shí)驗(yàn)室和影像學(xué)異常 血白細(xì)胞計(jì)數(shù)>20X109/L;呼吸空氣時(shí)動(dòng)脈血氧分壓(PaCO2)>50mmHg; 血肌酐>106umol/L或血尿素氮>7.1mmol/L;血紅蛋白<90g/L或血紅細(xì)胞比容<0.30;血漿白蛋白25g /L;感染中毒癥或彌散性血管內(nèi)凝血的證據(jù)，如血培養(yǎng)陽性、代謝性酸中毒、凝血酶原時(shí)間和部分激活的凝血活酶時(shí)間延長、血小板減少;X線胸片病變累及一個(gè)肺葉以上、出現(xiàn)空洞、病灶迅速擴(kuò)散或出現(xiàn)胸腔積液。

美國感染疾病學(xué)會(huì)/美國胸科學(xué)會(huì)(IDSA/ATS)于2007年發(fā)表了成人社區(qū)獲得性肺炎處理的共識(shí)，其重癥肺炎標(biāo)準(zhǔn)如下：主要標(biāo)準(zhǔn)：1.需要有創(chuàng)機(jī)械通氣;2.感染性休克需要血管收縮劑治療。次要標(biāo)準(zhǔn)：1.呼吸頻率>=30次 /分;2.氧合指數(shù)(PaO2/FiO2)<=250;3.多肺葉浸潤;4.意識(shí)障礙/定向障礙;5.氮質(zhì)血癥(BUN>20mg/dL); 6.白細(xì)胞減少(WBC<4.0X109/L);7.血小板減少<10.0X109/L;8.低體溫(T<36℃);9.低血壓,需要強(qiáng)力的液體復(fù)蘇。符合1項(xiàng)主要標(biāo)準(zhǔn)或3項(xiàng)次要標(biāo)準(zhǔn)以上者可診斷為重癥肺炎，考慮收入ICU治療。

3、確定病原體

由于人類上呼吸道粘膜表面及其分泌物含有許多微生物，即所謂的正常菌群，因此，途經(jīng)口咽部的下呼吸道分泌物或痰極易受到污染，影響致病菌的分離和判斷。同時(shí)應(yīng)用抗生素后可影響細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果。因此，在采集呼吸道培養(yǎng)標(biāo)本時(shí)盡可能在抗生素應(yīng)用前采集，避免污染，及時(shí)送檢，其結(jié)果才能起到指導(dǎo)治療的作用。目前常用的獲取標(biāo)本的方法有：

(1)痰 痰標(biāo)本采集方便，是最常用的下呼吸道病原學(xué)標(biāo)本。室溫下采集后應(yīng)在2小時(shí)內(nèi)送檢。先直接涂片，光鏡下觀察細(xì)胞數(shù)量，如每低倍視野鱗狀上皮細(xì)胞<10>25個(gè)，或鱗狀上皮細(xì)胞，白細(xì)胞<1：2.5，可作為污染相對較少的“合格”標(biāo)本接種培養(yǎng)。痰定量培養(yǎng)分離的致病菌或條件致病菌濃度≥10%7cfu/ml，可認(rèn)為是肺炎的致病菌;≤104cfu/ml，則為污染菌;介于兩者之間，建議重復(fù)痰培養(yǎng)，如連續(xù)分離到相同細(xì)菌，濃度 105～106fu/ml，兩次以上，也可認(rèn)為是致病菌。

(2)經(jīng)支氣管鏡或人工氣道吸引 受口咽部細(xì)菌污染的機(jī)會(huì)較咳痰為少，如吸引物細(xì)菌培養(yǎng)濃度≥105cfu/ml可認(rèn)為是感染病原菌，低于此濃度者則多為污染菌。

(3)防污染樣本毛刷(protectedspemmenbrush，PSB) 如細(xì)菌濃度≥103cfu/ml，可認(rèn)為是感染的病原體。

(4)支氣管肺泡灌洗(bronchialalveolarlavage，BAL) 如細(xì)菌濃度≥104cfu/ml，防污染BAL標(biāo)本細(xì)菌濃度≥103cfu/ml，可認(rèn)為是致病菌。

(5)經(jīng)皮細(xì)針抽吸(percutaneousfine—needleaspiration，PFNA) 這種方法的敏感性和特異性很好，但由于是創(chuàng)傷性檢查，容易引起并發(fā)癥，如氣胸、出血等，應(yīng)慎用。臨床一般用于對抗生素經(jīng)驗(yàn)性治療無效或其他檢查不能確定者。

(6)血和胸腔積液培養(yǎng) 血和胸腔積液培養(yǎng)是簡單易行的肺炎的病原學(xué)診斷方法。肺炎患者血和痰培養(yǎng)分離到相同細(xì)菌，可確定為肺炎的病原菌。如僅血培養(yǎng)陽性，但不能用其他原因如腹腔感染、靜脈導(dǎo)管相關(guān)性感染等解釋，血培養(yǎng)的細(xì)菌也可認(rèn)為是肺炎的病原菌。胸腔積液培養(yǎng)的細(xì)菌可認(rèn)為是肺炎的致病菌。由于血或胸腔積液標(biāo)本的采集均經(jīng)過皮膚，故其結(jié)果需排除操作過程中皮膚細(xì)菌的污染。

(7)尿抗原試驗(yàn)(urinary antigen test)包括軍團(tuán)菌尿抗原和肺炎鏈球菌尿抗原。

雖然目前有許多病原學(xué)診斷方法，仍有高達(dá)40%-50%的社區(qū)獲得性肺炎不能確定相關(guān)病原體。也沒有一種方法可以確定所有的病原體，而每一種診斷檢查都有其局限性。另外，標(biāo)本污染，病原體的低檢出率以及病原學(xué)診斷在時(shí)間上的滯后性使大多數(shù)肺部感染抗菌治療特別是初始的抗菌治療都是經(jīng)驗(yàn)性的，而且相當(dāng)一部分病例的抗菌治療始終是在沒有病原學(xué)診斷的情況下進(jìn)行。醫(yī)院獲得性肺炎(如呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎)，免疫抑制宿主肺炎和對抗感染治療無反應(yīng)的重癥肺炎等，仍應(yīng)積極采用各種手段確定病原體，以指導(dǎo)臨床的抗菌藥物治療。

明確病原學(xué)診斷有助于臨床治療，尤其對于醫(yī)院獲得性肺炎。但是，病原學(xué)診斷的陽性率和特異性不高，而且培養(yǎng)結(jié)果滯后，不利于指導(dǎo)早期的抗菌藥物治療。因此，可根據(jù)肺炎是社區(qū)或醫(yī)院獲得來估計(jì)可能的病原體類型，發(fā)生在住院早期的醫(yī)院獲得性肺炎病原體與社區(qū)獲得性肺炎基本相同。

對于肺炎這種復(fù)雜的疾病，其診斷程序也相當(dāng)復(fù)雜，盡管如此，我們對肺炎仍然不可忽視。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對肺炎雖然有了一定的治療方法，但是肺炎還是無情地奪走了無數(shù)人的生命，所以，肺炎患者一定要按規(guī)定的診斷程序進(jìn)行治療。